Omurilik Yaralanmaları ve Rehabiltasyonu
Omurilik yaralanmaları, omurganın içinde yer alan merkezi sinir sistemine ait sinir dokusunun (medulla spinalis) travma ya da başka nedenlerle oluşan yaralanmaların genel adıdır. Sağlıklı bir insanda omurilik ve sinirler; kollar, bacaklar ve beyin arasında sinir iletimini sağlayarak, kol ve bacakların hareketinde ve duyuların beyinde algılanmasında rol oynarlar. Eğer omurilikte herhangi bir nedenle yaralanma olursa, bu durum vücutta duyu kayıplarına, tam ya da kısmi hareket kayıplarına yani felçlere neden olabilir.
Omurilik yaralanmaları genç erişkin erkeklerde daha sık görülür. Omurilik yaralanmalarında en sık karşımıza çıkan nedenler; motorlu araç kazaları (%36-48), şiddet olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleridir (%7-16). 2000 yılında yayınlanan genel Türkiye verilerinde ise trafik kazası (%48,8), düşme (%36,5), kesici alet yaralanması ( %3,3), ateşli silah yaralanması (%1,9) ve sığ suya atlama (%1,2) olarak bildirilmiştir. Genel olarak bakıldığında omurilik yaralanmalarının pek çoğu engellenebilir nedenlerle ilişkilidir. Omurilik hasarı bel ve göğüs bölgesinde ise her iki bacakta birden kuvvet kaybı olur ve buna “parapleji” adı verilir. Omurilik hasarı boyun bölgesinde ise hem kollarda hem de bacaklarda kuvvet kaybı olur ve buna “tetrapleji” adı verilir.
Akut Dönem Tedavi Yaklaşımları Nelerdir ?
Türkiye’de travmatik omurilik yaralanmalarının morbidite ve mortalitesi özellikle yaralanmayı takip eden akut dönemde oldukça yüksektir. Omurilik yaralanması olan hastalar için ilk tedavi yaklaşımı, hastanın sinir hasarının engellenmesi ve daha sonra da sinir hasarına bağlı ortaya çıkabilecek olan komplikasyonların önlenmesidir. Yaralanmadan hemen sonra omurilik dokusunun iyileşmesi için optimal ortam sağlanmalı ve ikincil olarak görülebilecek yaralanma önlenmelidir. Bu amaçla cerrahi stabilizasyon veya spinal ortezlerden (çelik balenli korse) faydalanılır. Omurilik yaralanmalarında erken veya geç uygulanan cerrahinin yararlarını destekleyen kesin kanıtlar olmamakla birlikte, akut omurilik yaralanmasında erken dekompresif cerrahi yaklaşımı artmaktadır. Hastanın cerrahi ve tıbbi stabilizasyonunu takiben erken dönemde rehabilitasyon aşamasına geçilmesi ileride görülebilecek komplikasyonların önüne geçilmesi ve hastanın bireysel ve mesleki açıdan tatmin edici, sağlık problemlerinin hakim olmadığı bir yaşam olanağının sağlanabilmesi için oldukça önemlidir.
Rehabilitasyonda Neler Yapılmaktadır ve Amaçları Nelerdir?
Rehabilitasyon merkezinde uygulanan tedavi ve yöntemler branşında uzmanlaşmış ekip elemanları tarafından gerçekleştirilmelidir. Rehabilitasyon ekibinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzman hekimi ile birlikte fizyoterapist, rehabilitasyon hemşiresi, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve ortez-protez uzmanı yer almalıdır. Rehabilitasyonun ana hedefi hastanın yaşamını başkasına muhtaç kalmadan sürdürebilmesi, yeniden çalışma ortamı ve sosyal ortama adapte olabilmesidir.
Yaralanmanın akut dönemlerinde hareketsizliğe bağlı görülen eklem kontraktürleri ve bası yaralarını önlemek amacı ile hastanın yatakta uygun pozisyonlanması ve düzenli aralıklarla eklemlerin yardımcı kişi tarafından hareket ettirilmesi gerekir. Omuzlar abduksiyonda (koltuk altı yastık desteği ile), elbileği ve parmaklar fonksiyonel pozisyonda tutulur. Kalça eklemlerine ekstansiyon ve 10 derecelik abduksiyon, dizlere ekstansiyon ayakbileği ve ayaklara 90 derece dorsifleksiyon pozisyonu verilir. Gerektiğinde el ve ayak ortezlerinden yararlanılır. Hastalarda hareketsizliğe bağlı bası yaralarının önlenmesi için 2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi, havalı yatak kullanımı, derinin temiz ve kuru olmasına, çarşaflarda kırışıklık ve buruşukluk olmamasına özen gösterilmelidir.
Omurilik yaralanma sonucu idrar ve dışkılama sorunları görülür. Erken dönemde hastanın idrarının boşaltılabilmesi için mesane içine daimi sonda uygulanır. Ancak mümkün olan en kısa sürede daimi sonda uygulaması yerine aralıklı sonda yöntemine geçilmesi gerekir. Dışkılama için hastanın her sabah tuvalete oturtularak barsak eğitimine başlanmalıdır. Hastaların nörojenik mesane ve barsak eğitimi için rehabilitasyon hemşiresi tarafından takip edilmesi gerekir.
Yaralanmadan hemen sonra gevşek olan ekstremite kaslarında zamanla sertlik ve harekete karşı direnç gelişmeye başlar. Spastisite adı verilen bu kasılmalar hastanın günlük aktivitelerini bozuyorsa, hastanın mesane boşaltımında zorluğa neden oluyorsa, hastanın pozisyonlamasına engel oluyorsa, bası yarası gelişimine neden oluyorsa, yürüme fonksiyonunu olumsuz etkiliyorsa mutlaka tedavi edilmelidir. Spastisite tedavisi için ağızdan alınan spastisite azaltıcı ilaçlar ve kas içi enjeksiyon (botox uygulaması) yöntemleri bulunmaktadır.
Erken dönemde hareketsizliğe bağlı olarak bacaklarda kanın göllenmesi neticesinde damar içi pıhtı oluşumu görülebilir. Bacaklarda pıhtı oluşumunu engellemek amacı ile kanı sulandırıcı ilaçlar, varis çorapları ve düzenli aralıklarla hareketsiz bacakların bir kişi yardımı ile hareket ettirilmesi gerekmektedir. Bacaklarda aniden gelişen şişlik, ağrı ve ısı artışı damarlarda pıhtı oluşumunun göstergesidir ve acilen tedavi edilmesi gerekir. Tanıda geç kalınır ve tedavi edilmez ise pulmoner emboli gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilir.
Yukarıda sayılan komplikasyonlar dışında otonom disfonksiyonlar, solunum problemleri, heterotopik ossifikasyon, nöropatik ağrı, cinsel fonksiyon bozuklukları ve psikolojik sorunlar gibi başka komplikasyonlarıda bulunmaktadır. Hastalarda komplikasyonların önlenmesi esastır. Bunun için hastaların rehabilitasyon ekibi tarafından yakın takibi gerekmektedir.
Hasta egzersiz salonunda oturma dengesi, ayakta durma dengesi, üst ve alt ekstremite ergometri, yataktan tekerlekli sandalyeye ve sandalyeden yatağa transfer çalışmaları, yürüme potansiyeli olan hastalarda öncelikle paralel barda sonra paralel bar dışında yardımcı cihazla yürüme çalışmaları yaptırılır. Görsel elektronik cihazlar, sanal gerçeklik modülleri ve kas stimülatörü yardımı ile mevcut kas aktivitesi ve gücü arttırılmaya çalışılır. Giyinme, soyunma, tekerlekli sandalye kullanımı gibi aktiviteler hastaya kazandırılır.
Hastaların günlük yaşamlarında bağımsızlıklarını kazanabilmeleri için teknolojik gelişmeler ışığında yeni yöntemler geliştirilmektedir. Örneğin hastaların yürüme eğitimlerinde kullanılabilecek robotik yürüme sistemleri günümüzde kullanılmaya başlanmıştır. Asistif teknoloji denilen yeniliklerin sağladığı kolaylıklarla hastalara daha modern bir rehabilitasyon hizmeti sunulabilmektedir.
Omurilik yaralanmaları, omurganın içinde yer alan merkezi sinir sistemine ait sinir dokusunun (medulla spinalis) travma ya da başka nedenlerle oluşan yaralanmaların genel adıdır. Sağlıklı bir insanda omurilik ve sinirler; kollar, bacaklar ve beyin arasında sinir iletimini sağlayarak, kol ve bacakların hareketinde ve duyuların beyinde algılanmasında rol oynarlar. Eğer omurilikte herhangi bir nedenle yaralanma olursa, bu durum vücutta duyu kayıplarına, tam ya da kısmi hareket kayıplarına yani felçlere neden olabilir.
Omurilik yaralanmaları genç erişkin erkeklerde daha sık görülür. Omurilik yaralanmalarında en sık karşımıza çıkan nedenler; motorlu araç kazaları (%36-48), şiddet olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleridir (%7-16). 2000 yılında yayınlanan genel Türkiye verilerinde ise trafik kazası (%48,8), düşme (%36,5), kesici alet yaralanması ( %3,3), ateşli silah yaralanması (%1,9) ve sığ suya atlama (%1,2) olarak bildirilmiştir. Genel olarak bakıldığında omurilik yaralanmalarının pek çoğu engellenebilir nedenlerle ilişkilidir. Omurilik hasarı bel ve göğüs bölgesinde ise her iki bacakta birden kuvvet kaybı olur ve buna “parapleji” adı verilir. Omurilik hasarı boyun bölgesinde ise hem kollarda hem de bacaklarda kuvvet kaybı olur ve buna “tetrapleji” adı verilir.
Akut Dönem Tedavi Yaklaşımları Nelerdir ?
Türkiye’de travmatik omurilik yaralanmalarının morbidite ve mortalitesi özellikle yaralanmayı takip eden akut dönemde oldukça yüksektir. Omurilik yaralanması olan hastalar için ilk tedavi yaklaşımı, hastanın sinir hasarının engellenmesi ve daha sonra da sinir hasarına bağlı ortaya çıkabilecek olan komplikasyonların önlenmesidir. Yaralanmadan hemen sonra omurilik dokusunun iyileşmesi için optimal ortam sağlanmalı ve ikincil olarak görülebilecek yaralanma önlenmelidir. Bu amaçla cerrahi stabilizasyon veya spinal ortezlerden (çelik balenli korse) faydalanılır. Omurilik yaralanmalarında erken veya geç uygulanan cerrahinin yararlarını destekleyen kesin kanıtlar olmamakla birlikte, akut omurilik yaralanmasında erken dekompresif cerrahi yaklaşımı artmaktadır. Hastanın cerrahi ve tıbbi stabilizasyonunu takiben erken dönemde rehabilitasyon aşamasına geçilmesi ileride görülebilecek komplikasyonların önüne geçilmesi ve hastanın bireysel ve mesleki açıdan tatmin edici, sağlık problemlerinin hakim olmadığı bir yaşam olanağının sağlanabilmesi için oldukça önemlidir.
Rehabilitasyonda Neler Yapılmaktadır ve Amaçları Nelerdir?
Rehabilitasyon merkezinde uygulanan tedavi ve yöntemler branşında uzmanlaşmış ekip elemanları tarafından gerçekleştirilmelidir. Rehabilitasyon ekibinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzman hekimi ile birlikte fizyoterapist, rehabilitasyon hemşiresi, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve ortez-protez uzmanı yer almalıdır. Rehabilitasyonun ana hedefi hastanın yaşamını başkasına muhtaç kalmadan sürdürebilmesi, yeniden çalışma ortamı ve sosyal ortama adapte olabilmesidir.
Yaralanmanın akut dönemlerinde hareketsizliğe bağlı görülen eklem kontraktürleri ve bası yaralarını önlemek amacı ile hastanın yatakta uygun pozisyonlanması ve düzenli aralıklarla eklemlerin yardımcı kişi tarafından hareket ettirilmesi gerekir. Omuzlar abduksiyonda (koltuk altı yastık desteği ile), elbileği ve parmaklar fonksiyonel pozisyonda tutulur. Kalça eklemlerine ekstansiyon ve 10 derecelik abduksiyon, dizlere ekstansiyon ayakbileği ve ayaklara 90 derece dorsifleksiyon pozisyonu verilir. Gerektiğinde el ve ayak ortezlerinden yararlanılır. Hastalarda hareketsizliğe bağlı bası yaralarının önlenmesi için 2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi, havalı yatak kullanımı, derinin temiz ve kuru olmasına, çarşaflarda kırışıklık ve buruşukluk olmamasına özen gösterilmelidir.
Omurilik yaralanma sonucu idrar ve dışkılama sorunları görülür. Erken dönemde hastanın idrarının boşaltılabilmesi için mesane içine daimi sonda uygulanır. Ancak mümkün olan en kısa sürede daimi sonda uygulaması yerine aralıklı sonda yöntemine geçilmesi gerekir. Dışkılama için hastanın her sabah tuvalete oturtularak barsak eğitimine başlanmalıdır. Hastaların nörojenik mesane ve barsak eğitimi için rehabilitasyon hemşiresi tarafından takip edilmesi gerekir.
Yaralanmadan hemen sonra gevşek olan ekstremite kaslarında zamanla sertlik ve harekete karşı direnç gelişmeye başlar. Spastisite adı verilen bu kasılmalar hastanın günlük aktivitelerini bozuyorsa, hastanın mesane boşaltımında zorluğa neden oluyorsa, hastanın pozisyonlamasına engel oluyorsa, bası yarası gelişimine neden oluyorsa, yürüme fonksiyonunu olumsuz etkiliyorsa mutlaka tedavi edilmelidir. Spastisite tedavisi için ağızdan alınan spastisite azaltıcı ilaçlar ve kas içi enjeksiyon (botox uygulaması) yöntemleri bulunmaktadır.
Erken dönemde hareketsizliğe bağlı olarak bacaklarda kanın göllenmesi neticesinde damar içi pıhtı oluşumu görülebilir. Bacaklarda pıhtı oluşumunu engellemek amacı ile kanı sulandırıcı ilaçlar, varis çorapları ve düzenli aralıklarla hareketsiz bacakların bir kişi yardımı ile hareket ettirilmesi gerekmektedir. Bacaklarda aniden gelişen şişlik, ağrı ve ısı artışı damarlarda pıhtı oluşumunun göstergesidir ve acilen tedavi edilmesi gerekir. Tanıda geç kalınır ve tedavi edilmez ise pulmoner emboli gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilir.
Yukarıda sayılan komplikasyonlar dışında otonom disfonksiyonlar, solunum problemleri, heterotopik ossifikasyon, nöropatik ağrı, cinsel fonksiyon bozuklukları ve psikolojik sorunlar gibi başka komplikasyonlarıda bulunmaktadır. Hastalarda komplikasyonların önlenmesi esastır. Bunun için hastaların rehabilitasyon ekibi tarafından yakın takibi gerekmektedir.
Hasta egzersiz salonunda oturma dengesi, ayakta durma dengesi, üst ve alt ekstremite ergometri, yataktan tekerlekli sandalyeye ve sandalyeden yatağa transfer çalışmaları, yürüme potansiyeli olan hastalarda öncelikle paralel barda sonra paralel bar dışında yardımcı cihazla yürüme çalışmaları yaptırılır. Görsel elektronik cihazlar, sanal gerçeklik modülleri ve kas stimülatörü yardımı ile mevcut kas aktivitesi ve gücü arttırılmaya çalışılır. Giyinme, soyunma, tekerlekli sandalye kullanımı gibi aktiviteler hastaya kazandırılır.
Hastaların günlük yaşamlarında bağımsızlıklarını kazanabilmeleri için teknolojik gelişmeler ışığında yeni yöntemler geliştirilmektedir. Örneğin hastaların yürüme eğitimlerinde kullanılabilecek robotik yürüme sistemleri günümüzde kullanılmaya başlanmıştır. Asistif teknoloji denilen yeniliklerin sağladığı kolaylıklarla hastalara daha modern bir rehabilitasyon hizmeti sunulabilmektedir.
